理赔经验提醒贴：意外险中的意外伤害可能跟你想的不一样

[phub2020]

hello ，又是我，OP 前端兼保险经纪人。
上回发的“0 免赔优于百万医疗”提醒分享贴，得到许多 V 友的支持，总共有 3300+次点击，也有 75 位 V 友收藏。

上回有两位朋友问到了意外险相关的问题，所以今天来更新一篇意外险相关的理赔提醒。

在我的理赔经验中，其实意外险理赔概率是最高的。同样，我相信其他的的同业应该也有这样的结论。
原因其实也很简单，因为意外伤害其实比生病的概率来得更高。
但是很多朋友其实对意外伤害的理解并不是特别的准确，例如有些伤害，很多朋友都会认为不是意外伤害。
意外伤害医疗的官方描述：意外医疗险的保障范围通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等
很多朋友可能会觉得，比较严重的那种意外伤害才算。例如，车祸啊，严重烧伤啊这种非常严重的意外伤害。
但其实并不是，其实只要是非本意的，非疾病原因导致的意外伤害，都在意外险责任内。
接下来给大家举几个例子，很多生活中常见的意外伤害
1. 意外猫爪狗咬
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这个就是妥妥的意外伤害的，就算是给自家养的猫猫狗狗弄伤，那也都是意外。在医院打疫苗的费用，也都是可以通过意外险报销的。不过这里有一点要注意，打的是国产疫苗还是进口球蛋白，要看你的意外险是否覆盖社保外用药。
2. 做家务手腕扭伤
https://files.catbox.moe/ojbli8.png
做家务受伤也非常常见，特别是手腕，OP 本人也一样经历过搬箱子左手腕受伤。同样，这种伤害也是在意外险的责任范围呢。在意外险的规定等级医院内就诊，不管门诊还是住院，也都是可以进行报销理赔的。不过要是比较严重的住院的话，那就要看意外险的保额是否足够使用以及是否有医疗险可以配合使用。
3. 客户宝宝从沙发不慎滚下来
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对于小朋友来讲，意外伤害比成年人还要更加常见。在家里磕磕碰碰的风险还是比较高的，毕竟对于小朋友来讲，用自己的身体去接触不同东西是一种主要认知手段。医院治疗后，保留好检查报告和支付票据即可。
4. 温馨提示，去医院治疗的过程中，需要注意下和医生的沟通内容。
之前有过这么一个案例，是团队中的另一个伙伴，虽然也是经纪人但是可能当时忽略了这个点，导致无法理赔报销。
小伙伴出门跑步，不慎扭伤了脚腕，然后去医院治疗。后面也自己走了正常理赔报销申请，但是最后被拒赔了。原因很简单，因为病历报告上没有体现意外性。当时小伙伴去治疗，也没跟医生说这茬提醒医生写上是因为运动跑步崴脚。在病历上，医生只写了一个踝关节损伤，没有写其他的原因，然后就被拒赔了。拒赔的保司专员的理由也很简单，踝关节损伤也有可能是疾病导致，意外险不保障疾病导致的治疗费用。这就十分尴尬，你说有没有道理呢，有的，因为踝关节退行性改变，也会导致关节损伤。后面小伙伴去医院想找医生改病历，但是因为过了时间已经入档了，按医院规定不让改。
以上这种情况怎么说呢，个人觉得还是比较少见的，但也给 OP 提了个醒。所以后续每当客户要去治疗的时候，我都会提醒下跟医生沟通过程中，一定要加上意外受伤的原因，免得给保司抓到小辫子。

append 一点
程序员老哥都很关心的一点，猝死是不是意外险责任。
很遗憾，从条款上看，猝死并不是意外责任。因为猝死，是疾病导致，在医学上，猝死被称为“心源性猝死”是一种疾病导致死亡。
所以绝大多数意外险本身，是没办法保障的。
所以，如果要覆盖猝死责任，可以选择那种单独附加猝死责任的意外险，或者是单独配置一个寿险。

[7911364440]

感谢科普

[zhuangjia]

这个分享很不错，比较实用。感谢

[phub2020]

@zhuangjia 喜欢您再来！

[phub2020]

@7911364440 不客气

[itcong]

猝死竟然不是意外，这。。。

[phub2020]

@itcong 嗯，医学上，猝死是因为心脏出现疾病导致，所以不属于意外责任，需要单独附加责任

[alphagao]

感觉有用，感谢

[mitong3269]

看到帖子，突然想起来，因为天津社保有意外险，又一次打球受伤，医生问了我特地在病历上写了打球时扭伤

[o00o]

跑个题，对于婴幼儿、儿童来说有什么包一切疾病的保险吗？

[phub2020]

@o00o 一个保一切疾病吗？实话实说，想要覆盖一切疾病理论上不存在的。因为有很多疾病都是在保障外的，例如美容类，齿科类，视力检查类像近视。这些疾病很多的医疗险都不包含的。勉强完善一些的，那我只能说是带门诊责任的医疗险，如果要覆盖一些特殊责任像刚才提到的齿科类的这些，那就是高端医疗险了

[o00o]

@phub2020 #10 美容 齿科 这些一般没有什么大病，我说的是小孩常见的一些疾病，比如生长发育类的疾病

[lingeo]

如果是因为这种小意外出险了，对后续继续购买会有影响吗？

[shakoon]

说道意外险理赔我有件想着就气的事情。
前几年我作为某马拉松活动的特约摄影师进行拍摄，在使用滑板车时不慎摔骨折了，然后医院给我写的病历是参加马拉松活动摔倒，保险于是拒赔，原因是马拉松是高风险活动，不在保险范围。问题是我又不是参赛者，而是工作人员啊，提供了赛事的工作牌保险也不认。我在医院门诊时明明说清楚了是在马拉松活动上，但不是跑步摔的，没注意最后医生写的是什么，没想到给我搞出这种乱子，真是 x 了狗了。

[lele140]

很有收获，感谢科普

[waytodelay]

有肺结节可以买的百万医疗吗？

[DavidDee]

如果事去健身房运动这种本就带有一定风险的活动，在意外险范围内吗？

[phub2020]

@o00o 那就是我上面说的，覆盖面比较全面的医疗险类型，至少能保证绝大多数住院治疗的报销，当然也可以加上门诊

[phub2020]

@lingeo 意外险的续保并没有健康告知的需求，所以没有什么续保影响

[phub2020]

@shakoon 这个确实也是，意外险条款中，就会有对高风险活动的免责列表。

[phub2020]

@lele140 感谢回复

[phub2020]

@waytodelay 这个要看产品的，也要看肺结节的大小和等级。运气好一点能标体，不然就是除外甚至拒保

[phub2020]

@DavidDee 这件事要看两方面。一是你本人的意外险，是否有针对健身房的危险运动免责声明。第二是健身房一般都有配置责任险，同样也可以对客户的意外伤害进行理赔。

[worldtongfb]

那个第四条可以到法院起诉么，你保险说疾病也会导致受伤，这只是可能性不是必然性吧，只要拿得出意外扭伤的证据法院也支持吧

[phub2020]

@worldtongfb 当然是可以的，而且我跟老哥你说。真起诉的话，基本上我敢肯定，百分百是客户胜诉保险公司败诉。
因为保险法中就有规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”所以保险诉讼绝大多数情况，都是偏向被保险人的。
但，问题就在于绝大多数客户，第一不懂申诉渠道(而且，在起诉前其实还可以先通过银保监会投诉的)，第二嫌麻烦

[XiaoBaiYa]

突然想到了之前给家里人买了诈骗险，爸爸被骗，因为那个诈骗 APP 有金融诈骗性质，所以不给赔，吐了

[phub2020]

@XiaoBaiYa 啊这。。。不好意思老哥，有点搞笑。。。

[kldd529]

梦游是不是也拒保，有没其他合适的说法，因为确实就那天梦游摔伤了，既往都没有发生过